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Online-Formular Verkehrsunfall

Damit wir Ihren Verkehrsunfall schnell und rechtssicher prüfen können, bitten wir Sie, uns die notwendigen Informationen über unser Online-Formular zur Verfügung zu stellen. Dieses Formular ist speziell darauf ausgelegt, alle relevanten Daten strukturiert zu erfassen, um eine effiziente Prüfung und Bearbeitung Ihres Anliegens zu gewährleisten. Nach dem Ausfüllen können Sie Ihre Angaben bequem über die Schaltfläche „Formular an Kanzlei übermitteln“ an uns senden. Sollten Sie das Formular nicht in einem Schritt abschließen können, haben Sie die Möglichkeit, Ihre Eingaben zwischenzuspeichern und zu einem späteren Zeitpunkt zu vervollständigen. Für Rückfragen oder eine persönliche Beratung stehen wir Ihnen selbstverständlich jederzeit gerne zur Verfügung – telefonisch oder im Rahmen eines individuellen Besprechungstermins.

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Angaben zu Ihrer Person

Art des Mandants

Person

Gesellschaft

Anrede, Titel

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Tag

Monat

Jahr

Geburtsort

Staatsangehörigkeit

Name der Gesellschaft

Anschrift

Telefon

E-Mail

IBAN

Die Bankverbindung dient ausschließlich der Erstattung Ihrer Kosten und Ansprüche an Sie.

Waren Sie der Fahrzeugführer

Nein

Besteht eine Rechtsschutzversicherung

Nein

Versicherungsunternehmen

Versicherungsnummer

Höhe der Selbstbeteiligung

Hinweis: Die Rechtsschutzversicherung wird nur benötigt, falls die gegnerische Haftpflichtversicherung die Regulierung nicht oder nur teilweise übernimmt.

Vorsteuerabzugsberechtigt

Nein

Fahrer des Fahrzeugs

Anrede, Titel

Vorname

Nachname

Anschrift

Telefon

E-Mail

Ist der Fahrzeugführer auch der Ansprechpartner?

Nein

Ansprechpartner

Anrede, Titel

Vorname

Nachname

Telefon

E-Mail

Angaben zum Unfallfahrzeug

Kennzeichen des eigenen Fahrzeugs(erforderlich)

Fahrzeugtyp(erforderlich)

PKW

LKW

Sonstiges

Fahrzeugtyp

Ist das Fahrzeug geleast?

Nein

Leasingunternehmen

Leasingvertragsnummer

Ist das Fahrzeug finanziert?

Nein

Finanzierende Bank

Darlehensnummer

Sind Sie Eigentümer des Unfallfahrzeugs

Nein

Eigentümer des Unfallfahrzeugs

Anrede, Titel

Vorname

Nachname

Anschrift

Telefon

E-Mail

Wurde bereits ein Schadengutachten, Kostenvoranschlag oder eine Reparaturrechnung beauftragt/erstellt?

Nein

Was wurde beauftragt/erstellt?

Kostenvoranschlag

Schadengutachten

Reparaturrechnung

Liegt der Kostenvoranschlag bereits vor?

Nein

Liegt das Schadengutachten bereits vor?

Nein

Liegt die Reparaturrechnung bereits vor?

Nein

Schadengutachten / Kostenvoranschlag / Reparaturrechnung hochladen

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Beabsichtigen Sie einen Mietwagen zu beanspruchen?

Nein

Nicht sicher

Besteht für das Unfallfahrzeug eine Vollkaskoversicherung?

Nein

Nicht sicher

Name der Versicherung

Versicherungsnummer

Höhe der Selbstbeteiligung

Angaben zum Unfallgegner

Kennzeichen des Unfallgegners

Anrede, Titel (falls bekannt)

Vorname (falls bekannt)

Nachname (falls bekannt)

Anschrift (falls bekannt)

Telefon (falls bekannt)

E-Mail (falls bekannt)

Name der gegnerischen Versicherung (falls bekannt)

Versicherungsscheinnummer des Unfallgegners (falls bekannt)

Schadennummer der gegnerischen Versicherung (falls bekannt)

Angaben zum Unfallhergang

Unfalldatum

Tag

Monat

Jahr

Zeit (circa)

Unfallort/Straße

Unfallschilderung

Wurde der Unfall von der Polizei aufgenommen?

Nein

Polizeidienststelle

Aktenzeichen/Tagebuchnummer

Polizeiliche Unfallmitteilung (falls vorhanden)

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Bilder vom Unfall

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Skizze vom Unfall (falls vorhanden)

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Gibt es Zeugen?

Nein

Anzahl der Zeugen

Zeuge 1

Anrede, Titel (falls bekannt)

Vorname (falls bekannt)

Nachname (falls bekannt)

Anschrift (falls bekannt)

Telefon (falls bekannt)

E-Mail (falls bekannt)

Anmerkung zu Zeuge 1

Zeuge 2

Anrede, Titel (falls bekannt)

Vorname (falls bekannt)

Nachname (falls bekannt)

Anschrift (falls bekannt)

Telefon (falls bekannt)

E-Mail (falls bekannt)

Anmerkung zu Zeuge 2

Zeuge 3

Anrede, Titel (falls bekannt)

Vorname (falls bekannt)

Nachname (falls bekannt)

Anschrift (falls bekannt)

Telefon (falls bekannt)

E-Mail (falls bekannt)

Anmerkung zu Zeuge 3

Zeuge 4

Anrede, Titel (falls bekannt)

Vorname (falls bekannt)

Nachname (falls bekannt)

Anschrift (falls bekannt)

Telefon (falls bekannt)

E-Mail (falls bekannt)

Anmerkung zu Zeuge 4

Angaben zu Ihrem Personenschaden

Angaben zum Personenschaden des Fahrzeugführers

Wurden Sie bei dem Unfall verletzt?

Nein

Wurde der Fahrzeugführer bei dem Unfall verletzt?

Nein

Krankenversicherung

Gesetzliche Krankenversicherung

Private Krankenversicherung

Name der Krankenkasse

Familienstand

Gibt es Kinder die im selben Haushalt leben?

Nein

Anzahl der Kinder die im selben Haushalt leben

Alter des 1. Kindes

Alter des 2. Kindes

Alter des 3. Kindes

Alter des 4. Kindes

Alter des 5. Kindes

Alter des 6. Kindes

Berufliche Tätigkeit

Name des Arbeitgebers

Beruf / Jobbezeichnung

Monatl. Nettoeinkommen

Anschrift des Arbeitgebers

Handelt es sich um einen Berufs- oder Wegeunfall?

Nein

Nicht sicher

Zuständige Berufsgenossenschaft (falls bekannt)

Angaben zur Verletzung

Art und Umfang der Verletzung

Gab es einen Krankenhausaufenthalt?

Nein

Beginn des Krankenhausaufenthalts

Tag

Monat

Jahr

Ende des Krankenhausaufenthalts

Tag

Monat

Jahr

Name des Krankenhauses

Name des behandelnden Arztes

Anschrift des Krankenhauses

Liegt ein Entlassungsbericht vor?

Nein

Entlassungsbericht hochladen (optional)

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Anzahl der ambulant behandelnden Ärzte

Name des 1. ambulant behandelnden Arztes

Anschrift des 1. ambulant behandelnden Arztes

Name des 2. ambulant behandelnden Arztes

Anschrift des 2. ambulant behandelnden Arztes

Name des 3. ambulant behandelnden Arztes

Anschrift des 3. ambulant behandelnden Arztes

Name des 4. ambulant behandelnden Arztes

Anschrift des 4. ambulant behandelnden Arztes

Waren/sind Sie krankgeschrieben?

Nein

Beginn der Krankschreibung

Tag

Monat

Jahr

Ende der Krankschreibung

Tag

Monat

Jahr

Krankschreibung hochladen (optional)

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Angaben zu verletzten Insassen

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Z. B. Korrespondenz mit Versicherungen, weitere Schadensnachweise (z. B. Kleidungsschäden oder sonstige Sachschäden)

Wünschen Sie die Betreuung durch einen bestimmten Anwalt unserer Kanzlei?

Anmerkungen/Sonstige Hinweise

Bevorzugte Kommunikation per(erforderlich)

E-Mail

Telefon

Post

E-mail(erforderlich)

Telefon(erforderlich)

Termin

Einen Termin habe ich bereits vereinbart.

Ich bitte um Kontaktaufnahme zur Vereinbarung eines Termins.

Datum und Uhrzeit des Termins

Datenschutz(erforderlich)

Ich habe die Datenschutzhinweise zur Kenntnis genommen.

Wichtiger Hinweis: Bitte beachten Sie, dass die Übermittlung durch unser Online-Formular nicht automatisch eine Mandatsannahme darstellt. Ein Mandatsverhältnis kommt erst zustande, wenn wir dies ausdrücklich bestätigen und eine schriftliche Mandatsvereinbarung getroffen wurde.

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