Online-Formular Medizinrecht

Wir möchten Ihr Anliegen schnell und rechtssicher prüfen. Hierfür benötigen wir einige Angaben von Ihnen. Sie können hierfür gerne unser Online-Formular verwenden. Um Ihre Eingaben an uns zu senden, klicken Sie bitte auf “Formular an Kanzlei übermitteln”. Sie haben auch die Möglichkeit, Ihre Eingaben zwischenzuspeichern und das Formular zu einem späteren Zeitpunkt zu vervollständigen. Für Fragen stehen wir Ihnen selbstverständlich gerne zur Verfügung, telefonisch oder in einem persönlichen Besprechungstermin.

This field is hidden when viewing the form

LinkName

This field is hidden when viewing the form

LinkTelefon

This field is hidden when viewing the form

LinkMail

This field is hidden when viewing the form

LinkWebsite

This field is hidden when viewing the form

LinkDatenschutz

This field is hidden when viewing the form

LinkDatenschutzKurz

This field is hidden when viewing the form

LinkLogo

This field is hidden when viewing the form

LinkFooter

This field is hidden when viewing the form

LinkHex

This field is hidden when viewing the form

LinkFontHex

Angaben zu Ihrer Person

Anrede, Titel

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Tag

Monat

Jahr

Anschrift

Krankenversicherung

Gesetzliche Krankenversicherung

Privat Krankenversicherung

Name der Krankenkasse

Familienstand

Haben Sie Kinder?

Nein

Anzahl der Kinder

Alter des 1. Kindes

Alter des 2. Kindes

Alter des 3. Kindes

Alter des 4. Kindes

Alter des 5. Kindes

Alter des 6. Kindes

Berufliche Tätigkeit

Beruf / Jobbezeichnung

Monatliches Bruttogehalt

Besteht eine Rechtsschutzversicherung

Nein

Versicherungsunternehmen

Versicherungsnummer

Höhe der Selbstbeteiligung

Angaben zum Sachverhalt

Sachverhalt(erforderlich)

Geburtsschaden

Arzthaftung und Behandlungsfehler

Sonstige Probleme im Medizinrecht

Bitte erläutern

This field is hidden when viewing the form

Sachverhaltsschilderung

Gedächtnisprotokoll

Gab es Vorerkrankungen?

Nein

Bitte erläutern

This field is hidden when viewing the form

Gibt es Folgeschäden?

Nein

Bitte erläutern

Gestellte Anträge / vorliegende Bescheide hochladen

Ziehen Sie Dateien hier her oder

Akzeptierte Datentypen: pdf, jpg, jpeg, png, Max. Dateigröße: 10 MB, Max. Dateien: 5.

Liegen Behandlungsunterlagen vor?

Nein

Unterlagen hochladen

Ziehen Sie Dateien hier her oder

Akzeptierte Datentypen: pdf, jpg, jpeg, png, Max. Dateigröße: 10 MB, Max. Dateien: 5.

Gab es Krankenhausaufenthalte?

Nein

Anzahl der Krankenhausaufenthalte

Beginn des 1. Krankenhausaufenthalts

Tag

Monat

Jahr

Ende des 1. Krankenhausaufenthalts

Tag

Monat

Jahr

Beginn des 2. Krankenhausaufenthalts

Tag

Monat

Jahr

Ende des 2. Krankenhausaufenthalts

Tag

Monat

Jahr

Beginn des 3. Krankenhausaufenthalts

Tag

Monat

Jahr

Ende des 3. Krankenhausaufenthalts

Tag

Monat

Jahr

Beginn des 4. Krankenhausaufenthalts

Tag

Monat

Jahr

Ende des 4. Krankenhausaufenthalts

Tag

Monat

Jahr

Liegt ein Entlassungsbericht vor?

Nein

Liegen Entlassungsberichte vor?

Nein

Entlassungsbericht hochladen

Ziehen Sie Dateien hier her oder

Akzeptierte Datentypen: pdf, jpg, jpeg, png, Max. Dateigröße: 10 MB, Max. Dateien: 2.

Entlassungsberichte hochladen

Ziehen Sie Dateien hier her oder

Akzeptierte Datentypen: pdf, jpg, jpeg, png, Max. Dateigröße: 10 MB, Max. Dateien: 2.

Liegt ein medizinisches Gutachten vor?

Nein

Gutachten hochladen

Ziehen Sie Dateien hier her oder

Akzeptierte Datentypen: pdf, jpg, jpeg, png, Max. Dateigröße: 10 MB, Max. Dateien: 3.

Waren/sind Sie krankgeschrieben?

Nein

Beginn der Krankschreibung

Tag

Monat

Jahr

Ende der Krankschreibung

Tag

Monat

Jahr

Krankschreibung hochladen (optional)

Ziehen Sie Dateien hier her oder

Akzeptierte Datentypen: pdf, jpg, jpeg, png, Max. Dateigröße: 10 MB, Max. Dateien: 3.

Gab es Reha-Maßnahmen?

Nein

Bitte erläutern

Werden Hilfskräfte benötigt?

Nein

Bitte erläutern

Ziel der Anfrage(erforderlich)

Schmerzensgeld

Ersatz für Beeinträchtigungen in der Haushaltsführung und für Erwerbsminderung

Ersatz für alle meine sonstigen Schäden (mögliche Zukunftsschäden)

Wahrung von Patientenrechten

Sonstiges

Bitte erläutern (optional)

Angaben zum Schmerzensgeld

Ist bei Ihnen ein Dauerschaden entstanden?

Nein

Bitte erläutern

Gibt es eine Besserung Ihrer Beeinträchtigungen?

Nein

Bitte erläutern

Wie äußern sich die Beeinträchtigungen in Ihrem Alltag?

Haben Sie psychische Beeinträchtigungen?

Nein

Attest hochladen (optional)

Ziehen Sie Dateien hier her oder

Akzeptierte Datentypen: pdf, jpg, jpeg, png, Max. Dateigröße: 10 MB, Max. Dateien: 3.

Wie alt waren Sie beim Eintritt der Schädigung?

Angaben zur Schadensberechnung

Entstandene Heilbehandlungskosten

Mehrkosten privatärztliche Behandlung

Heilbehandlung im Ausland

Kosmetische Operation

Besuchskosten naher Angehöriger im Krankenhaus

Nebenkosten im Krankenhaus

Ersparte Pflegekosten

Eigenbeteiligung bei Medikamenten

Sonstige Kosten für Medikamente

Sonstige Heilbehandlungskosten

Bitte erläutern

Vermehrte Bedürfnisse

Bitte erläutern

Erwerbsschaden (Mindereinkünfte)

Bitte erläutern

Angaben zum Gegner

Name des Krankenhauses

Anschrift des Krankenhauses

Telefon

E-Mail

Anzahl der behandelten Ärzte

Name des 1. behandelten Arztes

Name des 2. behandelten Arztes

Name des 3. behandelten Arztes

Name des 4. behandelten Arztes

Anzahl der ambulant behandelten Ärzte

Name des 1. ambulant behandelten Arztes

Anschrift des 1. ambulant behandelten Arztes

Telefon

E-Mail

Name des 2. ambulant behandelten Arztes

Anschrift des 2. ambulant behandelten Arztes

Telefon

E-Mail

Name des 3. ambulant behandelten Arztes

Anschrift des 3. ambulant behandelten Arztes

Telefon

E-Mail

Name des 4. ambulant behandelten Arztes

Anschrift des 4. ambulant behandelten Arztes

Telefon

E-Mail

Ende des Formulars

Wünschen Sie die Betreuung durch einen bestimmten Anwalt unserer Kanzlei?

Anmerkungen/Sonstige Hinweise

Bevorzugte Kommunikation per(erforderlich)

E-Mail

Telefon

Post

E-Mail(erforderlich)

Telefon(erforderlich)

Termin

Einen Termin habe ich bereits vereinbart.

Ich bitte um Kontaktaufnahme zur Vereinbarung eines Termins.

Datum und Uhrzeit des Termins

Datenschutz(erforderlich)

Ich habe die Datenschutzhinweise zur Kenntnis genommen.

Wichtiger Hinweis: Bitte beachten Sie, dass die Übermittlung durch unser Online-Formular nicht automatisch eine Mandatsannahme darstellt. Ein Mandatsverhältnis kommt erst zustande, wenn wir dies ausdrücklich bestätigen und eine schriftliche Mandatsvereinbarung getroffen wurde.

Impressum Datenschutz