Telefon: 0234 / 68 766 -0 info@rechtsanwalt-bochum-ansorge.de Anwalt Notar Arbeitsrecht Baurecht Steuerrecht Strafrecht Zivilrecht Kontakt Online-Formular PersonenschadenDie Klärung von Personenschäden ist wichtig, da sie rechtliche, finanzielle und gesundheitliche Folgen haben kann. Eine gründliche Prüfung Ihrer Ansprüche ist entscheidend, um Ihre Rechte zu wahren und eine faire Entschädigung zu erhalten. Dafür benötigen wir einige Informationen von Ihnen. Nutzen Sie dazu gerne unser Online-Formular, um uns die notwendigen Angaben zukommen zu lassen. Klicken Sie anschließend auf „Formular an Kanzlei übermitteln“. Sie haben zudem die Möglichkeit, das Formular zwischenzuspeichern und zu einem späteren Zeitpunkt zu vervollständigen. Sollten Sie Fragen haben, stehen wir Ihnen selbstverständlich gerne telefonisch oder in einem persönlichen Gespräch zur Verfügung. This field is hidden when viewing the formLinkNameThis field is hidden when viewing the formLinkTelefonThis field is hidden when viewing the formLinkMailThis field is hidden when viewing the formLinkWebsiteThis field is hidden when viewing the formLinkDatenschutzThis field is hidden when viewing the formLinkDatenschutzKurzThis field is hidden when viewing the formLinkLogoThis field is hidden when viewing the formLinkFooterThis field is hidden when viewing the formLinkHexThis field is hidden when viewing the formLinkFontHexAngaben zu Ihrer PersonAnrede, TitelVornameNachnameGeburtsdatum Tag Monat Jahr Anschrift Anschrift PLZ Ort IBANDie Bankverbindung dient ausschließlich der Erstattung Ihrer Kosten und Ansprüche an Sie.Besteht eine Rechtsschutzversicherung Ja Nein VersicherungsunternehmenVersicherungsnummerHöhe der SelbstbeteiligungAngaben zu Ihrem PersonenschadenBitte teilen Sie uns mit, wodurch es zur Verletzung gekommen ist:(erforderlich) Verkehrsunfall Arzthaftung Tierhalterhaftung Verkehrssicherungspflichtverletzung Körperverletzung Kennzeichen des Unfallfahrzeugs(erforderlich)Waren Sie der Fahrzeugführer Ja Nein Sind Sie der Halter des Unfallfahrzeugs?(erforderlich) Ja Nein Anrede, Titel des FahrzeughaltersVorname des FahrzeughaltersNachname des FahrzeughaltersName des verantwortlichen Arztes/der verantwortlichen Klinik(erforderlich)Anschrift des verantwortlichen Arztes/der verantwortlichen Klinik Anschrift PLZ Ort Wurde eine Strafanzeige aufgenommen? Ja Nein Ist das Aktenzeichen bekannt? Ja Nein AktenzeichenHandelt es sich um einen Berufs- oder Wegeunfall? Ja Nein Nicht sicher Zuständige BerufsgenossenschaftSchadendatum Tag Monat Jahr Zeit (circa) HH : MM Schadensort/StraßeSchadenschilderungZur Bearbeitung benötigen wir zudem die Ihnen vorliegenden ärztlichen Unterlagen, wie beispielsweise Gutachten, Behandlungsunterlagen und Rechnungen zur ursprünglichen Behandlung sowie zu den Folgen oder Komplikationen der fehlerhaften Behandlung. Diese können Sie am Ende des Formulars hochladen. Krankenversicherung Gesetzliche Krankenversicherung Private Krankenversicherung Name der KrankenkasseGab es einen Krankenhausaufenthalt? Ja Nein Beginn des Krankenhausaufenthalts Tag Monat Jahr Ende des Krankenhausaufenthalts Tag Monat Jahr Name des KrankenhausesName des behandelnden ArztesAnschrift des Krankenhauses Anschrift PLZ Ort Liegt ein Entlassungsbericht vor? Ja Nein Entlassungsbericht hochladen (optional) Ziehen Sie Dateien hier hinein oder Unterlagen hochladen Akzeptierte Datentypen: pdf, jpg, jpeg, png, Max. Dateigröße: 10 MB, Max. Dateien: 5. Gab es Reha-Maßnahmen? Ja Nein Bitte erläuternAnzahl der behandelnden/weiterbehandelnden ÄrzteBitte auswählen01234Name des 1. ambulant behandelnden ArztesAnschrift des 1. ambulant behandelnden Arztes Anschrift PLZ Ort Name des 2. ambulant behandelnden ArztesAnschrift des 2. ambulant behandelnden Arztes Anschrift PLZ Ort Name des 3. ambulant behandelnden ArztesAnschrift des 3. ambulant behandelnden Arztes Anschrift PLZ Ort Name des 4. ambulant behandelnden ArztesAnschrift des 4. ambulant behandelnden Arztes Anschrift PLZ Ort Waren/sind Sie krankgeschrieben? Ja Nein Beginn der Krankschreibung Tag Monat Jahr Ende der Krankschreibung Tag Monat Jahr Krankschreibung hochladen (optional) Ziehen Sie Dateien hier hinein oder Unterlagen hochladen Akzeptierte Datentypen: pdf, jpg, jpeg, png, Max. Dateigröße: 10 MB, Max. Dateien: 5. Weitere Angaben zu Ihrer PersonFamilienstandBitte auswählenledigverheiratetverwitwetgeschiedenHaben Sie Kinder? Ja Nein Anzahl der Kinder123456Alter des 1. KindesAlter des 2. KindesAlter des 3. KindesAlter des 4. KindesAlter des 5. KindesAlter des 6. KindesBerufliche TätigkeitBitte auswählenangestelltfreiberuflichselbstständigverbeamtetin Ausbildungarbeitssuchendnicht erwerbsfähigin RentesonstigeBeruf / JobbezeichnungMonatl. NettoeinkommenName des ArbeitgebersAnschrift des Arbeitgebers Anschrift PLZ Ort Angaben zum VerursacherAnrede, Titel (falls bekannt)Vorname (falls bekannt)Nachname (falls bekannt)Anschrift (falls bekannt) Anschrift PLZ Ort Telefon (falls bekannt)E-Mail (falls bekannt) Name der gegnerischen Versicherung (falls bekannt)Versicherungsscheinnummer des Unfallgegners (falls bekannt)Schadennummer der gegnerischen Versicherung (falls bekannt)Ende des FormularsWünschen Sie die Betreuung durch einen bestimmten Anwalt unserer Kanzlei?Erste AuswahlZweite AuswahlDritte AuswahlAnmerkungen/Sonstige HinweiseUnterlagen hochladenFür die Bearbeitung Ihrer Anfrage benötigen wir eine Kopie bzw. einen Scan von manchen Unterlagen. Gern können Sie dazu die nachfolgende Uploadfunktion nutzen. Alternativ können Sie uns die Unterlagen auch per E-Mail senden. Folgende Unterlagen werden benötigt: Behandlungsunterlagen der behandelnden Ärzte (Entlassungs- und Verlegungsberichte, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen, Arztberichte oder Gutachten, Rechnungen) Schreiben der Polizei (Unfallmitteilung, Zeugenvorladung, Erstattung einer Anzeige, etc.) Schreiben des Gegners bzw. Schreiben der gegnerischen Versicherung (falls vorhanden) Dokument(e) hochladen (optional) Ziehen Sie Dateien hier hinein oder Unterlagen hochladen Akzeptierte Datentypen: pdf, jpg, jpeg, png, Max. Dateigröße: 5 MB, Max. Dateien: 15. Bevorzugte Kommunikation per(erforderlich) E-Mail Telefon Post E-Mail(erforderlich) Telefon(erforderlich)Datenschutz(erforderlich) Ich habe die Datenschutzhinweise zur Kenntnis genommen. Wichtiger Hinweis: Bitte beachten Sie, dass die Übermittlung durch unser Online-Formular nicht automatisch eine Mandatsannahme darstellt. 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