Online-Formular Medizinrecht

Wir möchten Ihr Anliegen schnell und rechtssicher prüfen. Hierfür benötigen wir einige Angaben von Ihnen. Sie können hierfür gerne unser Online-Formular verwenden. Um Ihre Eingaben an uns zu senden, klicken Sie bitte auf “Formular an Kanzlei übermitteln”. Sie haben auch die Möglichkeit, Ihre Eingaben zwischenzuspeichern und das Formular zu einem späteren Zeitpunkt zu vervollständigen. Für Fragen stehen wir Ihnen selbstverständlich gerne zur Verfügung, telefonisch oder in einem persönlichen Besprechungstermin.

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Angaben zu Ihrer Person

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Krankenversicherung

Gesetzliche Krankenversicherung

Privat Krankenversicherung

Name der Krankenkasse

Familienstand

Haben Sie Kinder?

Nein

Anzahl der Kinder

Alter des 1. Kindes

Alter des 2. Kindes

Alter des 3. Kindes

Alter des 4. Kindes

Alter des 5. Kindes

Alter des 6. Kindes

Berufliche Tätigkeit

Beruf / Jobbezeichnung

Monatliches Bruttogehalt

Besteht eine Rechtsschutzversicherung

Nein

Versicherungsunternehmen

Versicherungsnummer

Höhe der Selbstbeteiligung

Angaben zum Sachverhalt

Sachverhalt(erforderlich)

Geburtsschaden

Arzthaftung und Behandlungsfehler

Sonstige Probleme im Medizinrecht

Bitte erläutern

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Sachverhaltsschilderung

Gedächtnisprotokoll

Gab es Vorerkrankungen?

Nein

Bitte erläutern

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Gibt es Folgeschäden?

Nein

Bitte erläutern

Gestellte Anträge / vorliegende Bescheide hochladen

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Liegen Behandlungsunterlagen vor?

Nein

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Gab es Krankenhausaufenthalte?

Nein

Anzahl der Krankenhausaufenthalte

Beginn des 1. Krankenhausaufenthalts

Tag

Monat

Jahr

Ende des 1. Krankenhausaufenthalts

Tag

Monat

Jahr

Beginn des 2. Krankenhausaufenthalts

Tag

Monat

Jahr

Ende des 2. Krankenhausaufenthalts

Tag

Monat

Jahr

Beginn des 3. Krankenhausaufenthalts

Tag

Monat

Jahr

Ende des 3. Krankenhausaufenthalts

Tag

Monat

Jahr

Beginn des 4. Krankenhausaufenthalts

Tag

Monat

Jahr

Ende des 4. Krankenhausaufenthalts

Tag

Monat

Jahr

Liegt ein Entlassungsbericht vor?

Nein

Liegen Entlassungsberichte vor?

Nein

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Entlassungsberichte hochladen

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Liegt ein medizinisches Gutachten vor?

Nein

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Waren/sind Sie krankgeschrieben?

Nein

Beginn der Krankschreibung

Tag

Monat

Jahr

Ende der Krankschreibung

Tag

Monat

Jahr

Krankschreibung hochladen (optional)

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Gab es Reha-Maßnahmen?

Nein

Bitte erläutern

Werden Hilfskräfte benötigt?

Nein

Bitte erläutern

Ziel der Anfrage(erforderlich)

Schmerzensgeld

Ersatz für Beeinträchtigungen in der Haushaltsführung und für Erwerbsminderung

Ersatz für alle meine sonstigen Schäden (mögliche Zukunftsschäden)

Wahrung von Patientenrechten

Sonstiges

Bitte erläutern (optional)

Angaben zum Schmerzensgeld

Ist bei Ihnen ein Dauerschaden entstanden?

Nein

Bitte erläutern

Gibt es eine Besserung Ihrer Beeinträchtigungen?

Nein

Bitte erläutern

Wie äußern sich die Beeinträchtigungen in Ihrem Alltag?

Haben Sie psychische Beeinträchtigungen?

Nein

Attest hochladen (optional)

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Wie alt waren Sie beim Eintritt der Schädigung?

Angaben zur Schadensberechnung

Entstandene Heilbehandlungskosten

Mehrkosten privatärztliche Behandlung

Heilbehandlung im Ausland

Kosmetische Operation

Besuchskosten naher Angehöriger im Krankenhaus

Nebenkosten im Krankenhaus

Ersparte Pflegekosten

Eigenbeteiligung bei Medikamenten

Sonstige Kosten für Medikamente

Sonstige Heilbehandlungskosten

Bitte erläutern

Vermehrte Bedürfnisse

Bitte erläutern

Erwerbsschaden (Mindereinkünfte)

Bitte erläutern

Angaben zum Gegner

Name des Krankenhauses

Anschrift des Krankenhauses

Telefon

E-Mail

Anzahl der behandelten Ärzte

Name des 1. behandelten Arztes

Name des 2. behandelten Arztes

Name des 3. behandelten Arztes

Name des 4. behandelten Arztes

Anzahl der ambulant behandelten Ärzte

Name des 1. ambulant behandelten Arztes

Anschrift des 1. ambulant behandelten Arztes

Telefon

E-Mail

Name des 2. ambulant behandelten Arztes

Anschrift des 2. ambulant behandelten Arztes

Telefon

E-Mail

Name des 3. ambulant behandelten Arztes

Anschrift des 3. ambulant behandelten Arztes

Telefon

E-Mail

Name des 4. ambulant behandelten Arztes

Anschrift des 4. ambulant behandelten Arztes

Telefon

E-Mail

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